Notifación de Ciudadano



Notifación de Ciudadano

Paciente

Notificación de Ciudadano - PACIENTE (Paso 1 de 5)

Información sobre la persona que ha presentado la reacción adversa al medicamento (Paciente)

* Indica obligatoriedad
(*) Indica obligatoriedad condicional

Datos Medicamento(s)

Notificación de Ciudadano - MEDICAMENTO (Paso 2 de 5)

Medicamentos incluidos
Información sobre el medicamento que ha podido causar la reacción adversa





Información de Centro de salud donde se realizó la consulta




Medicamento Fecha inicio Para qué lo utilizó ¿Qué ha pasado? Tipo Acciones



* Indica obligatoriedad
(*) Indica obligatoriedad condicional

Datos Otros Medicamentos

Notificación de Ciudadano - OTRA MEDICACIÓN (Paso 3 de 5)

Otros medicamentos incluidos
Si ha tomado alguna otra medicación en los últimos 3 meses (incluyendo medicamentos con receta, sin receta, publicitarios o medicamentos a base de plantas medicinales) inclúyalos en la tabla que aparece a continuación aunque piense que no estén relacionados con la reacción.

Medicamento Fecha inicio Utiliza Acciones


* Indica obligatoriedad
(*) Indica obligatoriedad condicional

Datos Reacción(es)

Notificación de Ciudadano - REACCIONES (Paso 4 de 5)


Cree que las reacciones que comunica...*

Información sobre la reacción adversa (pueden ser varias)
Si ha tomado alguna otra medicación en los últimos 3 meses (incluyendo medicamentos con receta, sin receta, publicitarios o medicamentos a base de plantas medicinales) inclúyalos en la tabla que aparece a continuación aunque piense que no estén relacionados con la reacción.


Síntoma Fecha inicio Fecha fin Estado actual Acciones



* Indica obligatoriedad
(*) Indica obligatoriedad condicional

Datos Notificador

Notificación de Ciudadano - NOTIFICADOR (Paso 5 de 5)

Información sobre la persona que hace la notificación



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(*) Indica obligatoriedad condicional

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